01/10/2010

Caso Clínico de Outubro de 2010: “Re- mastectomia”

 

Paciente: fem, branca, 56 anos, obesa, abdominoplastia prévia.
Em 2000 Câncer de mama direita (carcinoma ductal tratado com setorectomia, esvaziamento axilar e simetrização da mama esquerda com a direita), 1 linfonodo positivo em 28 linfonodos. Realizou quimioterapia e radioterapia. Receptores hormonais negativos.
Em 2007 realizou mamoplastia de aumento.
Em 2010 palpou nódulo na mama esquerda e procurou nosso serviço.

Resultado dos exames: mamografia e ecografia mamária de maio de 2010 mostrando assimetria focal (BIRADS 4C) em junção dos quadrantes inferiores da mama esquerda, estendendo-se até o complexo areolo-mamilar, com 4,2 cm de diâmetro.

Biopsia por fragmento de mama esquerda: Ca ductal invasor não especial, Grau 2

Punção de linfonodo da axila esquerda: positivo para células malignas tipo carcinoma

Plano cirúrgico: Mastectomia esquerda, esvaziamento axilar esquerdo e reconstrução imediata da mama com prótese de silicone sob os músculos peitoral e serrátil.

Resultados do exames anatomo-patológicos pós-operatórios: Carcinoma ductal infiltrante, Grau 2, 5,0cm de extensão, com permeação angiolinfática, limites livres com 2 linfonodos comprometidos em 12 linfonodos.

Resultados do exame de imuno-histoquímica:
- Receptores de estrógeno e progesterona: positivos 2+.
- CerbB2: zero
- p53: 4+
- Ki67: + 30% das células

Evolução pós-operatória: paciente teve epidermólise de pele junto ao sulco infra-mamário e área medial da mama que evoluiu sem exposição da prótese e sem sinais de infecção.
28.06.2010: enxerto de pele na área medial e re-sutura da região infra-mamária.
07.07.2010: inicia quimioterapia ( indicada 06 sessões)
22.07.2010: deiscência da região infra-mamária com exposição da prótese e inicio de antibioticoterapia: ciprofloxacino, com avaliação diária e preparo psíquico da paciente para “re-mastectomia”, ou seja, retirada da prótese.A paciente não conseguia aceitar o fato de ter que permanecer “mutilada” durante o tratamento, apesar de saber da possibilidade de reconstrução em outro momento. Em 27.07.2010 foi realizada cirurgia para lavagem da loja, recolocação do implante, rotação de retalho dermogorduroso do abdômen para cobertura do sulco infra-mamário e troca do antibiótico – levofloxacin (orientado por cultural de swab).

Evoluiu com escara de 1cm de diâmetro na região central da mama e epidermólise com boa granulação na região infra-mamária. A escara foi tratada com curativos com colagenase e a região infra-mamária foi enxertada.

Dois meses após, em 06.09.2010, no 8º dia após a terceira quimioterapia apresentou extenso eritema na mama esquerda com hipertermia (39°C). Internou para remoção da prótese (“re-mastectomia”) com lavagem exaustiva da cavidade e antibioticoterapia: vancomicina e cloridrato de cefepima. O swab coletado não apresentou crescimento bacteriano na cultura.

Seguimento: a paciente segue o tratamento quimioterápico e revisões de rotina. Foi planejada transposição do músculo grande dorsal no final da quimioterapia e antes da radioterapia para permitir que a paciente tenha o conforto de um volume mamário no próximo do verão.

Comentários: Para todas as pacientes é bastante difícil conviver com a mutilação de uma mastectomia. Para algumas, em especial por seu nível intelectual, atividade profissional e atividade social, entre outras, o sofrimento imposto pela mastectomia é ainda pior.
Ao optar por alternativas de reconstrução mamária é muito importante o esclarecimento do risco da perda da reconstrução – “re-mastectomia”, para que a paciente possa se preparar para suportar melhor a perda. É importante também esclarecer que a reconstrução mamária é uma cirurgia que envolve múltiplos procedimentos cirúrgicos para alcançar um bom resultado.

Alguns artigos relacionados:
- Infection in breast implants. Pittet B, Montandon D, Pittet D. Lancet Infect Dis.2005 Feb;5(2): 94-106.

- The infected or exposed breast implant: management and treatment strategies. Spear SL, Howard MA, Boehmeler JH, Ducic I, Low M, Abbruzzesse MR. Plast Reconstr Surg. 2004 May;113(6):1634-44.

- Management of the infected or exposed breast prosthesis: a single surgeon’s 15-year experience with 69 patients. Spear SL, Seruya M. Plast Reconstr Surg. 2010 Apr;125(4):1074-84.

- The infected breast prosthesis after mastectomy reconstruction: successful salvage of nine implants in eight consecutive patients. Chun JK, Schulman MR. Plast Reconstr Surg. 2007 Sep;120(3):581-9

 

01/05/2010

CASO CLÍNICO DE MAIO DE 2010

Paciente
47 anos, consulta com biópsia cirúrgica prévia em mama direita, para esclarecer grupamento de microcalcificações pleomórficas em quadrante supero – externo, distantes do complexo areolo-mamilar, encontradas em mamografia. Ecografia mamária normal.

Resultado da Patologia
Carcinoma intraductal de alto grau, com cancerização lobular e escassos focos de microinvasão do estroma. Margens cirúrgicas comprometidas em vários pontos.

Exame físico
Mamas pequenas, com suave ptose e estrias, flácidas, apresentando cicatriz curva no quadrante supero - externo da mama direita. Axila normal à palpação.

Plano cirúrgico
Linfonodo Sentinela, mastectomia direita preservando o complexo areolo-mamilar, se avaliação trans-operatória retro-mamilar negativa para células malignas. Reconstrução imediata da mama com prótese de silicone e simetrização da mama contralateral.

Trans-operatório
No momento da demarcação das incisões, foi constatada lesão sutil no mamilo direito não referida antes, nem percebida no exame físico anterior à cirurgia, nem nas fotos retrospectivamente re-examinadas. Realizada biopsia excisional da área comprometida do mamilo: comprometimento tumoral.

Conduta adotada
Linfonodo sentinela e mastectomia direita englobando o complexo areolo-mamilar, reconstrução imediata da mama com prótese e simetrização da mama oposta. A reconstrução do complexo areolo-mamilar direito foi postergada para um segundo tempo após a báscula da mama esquerda simetrizada.

Resultados do exames anatomo-patológicos pós-operatórios
- Linfonodo sentinela: hiperplasia linfóide reacional.
- Mamilo direito: Doença de Paget.
- Mama direita (mastectomia): Carcinoma intraductal in situ, 2,0cm de extensão, limites livres ( a lesão dista 0,3cm da pele, 1,0cm do limite posterior e amplamente - mais de 2,0cm- dos demais).
- Mama esquerda (simetrização): alteração fibromicrocística com metaplasia apócrina.
- Receptores de estrógeno e progesterona negativos.

Tratamentos adjuvantes
Sem indicação de radioterapia, quimioterapia ou hormonioterapia.

Seguimento
Revisões de rotina e posterior reconstrução do complexo areolo-mamilar direito.

Leia mais sobre Paget
http://www.cancer.gov/cancertopics/factsheet/Sites-Types/pagets-breast

 

 

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